5月27日，由成都高新區管委會(huì )、四川大學(xué)華西第二醫院、清華大學(xué)醫院管理研究院主辦的“區域兒科醫聯(lián)體—華西婦兒聯(lián)盟”階段性成果總結暨清華大學(xué)評估課題發(fā)布會(huì )在成都舉行。會(huì )上，“區域兒科醫聯(lián)體——華西婦兒聯(lián)盟”階段性成果逐一展示，并由清華大學(xué)深圳國際研究生院醫療服務(wù)治理研究中心主任、清華大學(xué)醫院管理研究院楊燕綏教授團隊發(fā)布《華西婦兒聯(lián)盟家庭醫生互助計劃運行績(jì)效評估報告》，進(jìn)一步推動(dòng)以眾惠財產(chǎn)相互保險社(簡(jiǎn)稱(chēng)“眾惠相互”)為代表的普惠公益保險，服務(wù)醫療保障制度深化改革，服務(wù)基層醫改，促進(jìn)多層次醫療保障體系發(fā)展。
醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進(jìn)民生福祉、維護社會(huì )和諧穩定的重大制度安排。”2020年2月，黨中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，對新時(shí)代醫療保障制度進(jìn)行了頂層設計，要求加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，促進(jìn)多層次醫療保障體系發(fā)展。意見(jiàn)中提出“積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫保治理格局”。
自2018年9月以來(lái)，在黨中央“健康中國”戰略指引下，成都高新區管委會(huì )堅持政府主導，強化醫保引領(lǐng)作用，創(chuàng )新社會(huì )治理機制，聯(lián)合四川大學(xué)華西第二醫院(簡(jiǎn)稱(chēng)“華西二院”)，精心打造區域兒科醫聯(lián)體——華西婦兒聯(lián)盟，為基層醫療機構和家庭醫生賦能，有效增加了優(yōu)質(zhì)兒科資源供給，在破解兒科看病難、看病貴、看病不放心取得了積極進(jìn)展，探索出深化醫保制度改革、服務(wù)基層醫改的新路徑。華西婦兒聯(lián)盟在傳統醫聯(lián)體基礎上，創(chuàng )新引入普惠組織——眾惠相互，用相互制健康保險產(chǎn)品將三甲醫院、社區醫院、兒科家庭醫生和患兒、家庭有機聯(lián)系在一起，打通了醫聯(lián)體內部籌資、支付、激勵、保障等環(huán)節，推動(dòng)實(shí)現優(yōu)質(zhì)、高效、方便、經(jīng)濟的整合型醫療衛生服務(wù)共建共治共享，為兒童健康提供全周期管理和風(fēng)險保障，有效緩解了政府衛生投入負擔重、三甲醫院就醫難、基層兒科不放心、兒童健康管理缺抓手等問(wèn)題，獲得了國家和省醫保、衛健等主管部門(mén)的高度評價(jià)和社會(huì )各方廣泛認可。
截至2020年底，基層總診療6.08萬(wàn)次，按路徑上轉722人次，轉診率僅1.19%，基層復診率78.32%，次均費用僅77.23元，2020年與2018年相比，基層機構總門(mén)診量上升了39.45%。在計劃覆蓋區域中，基層兒科看診人次同比增長(cháng)79.8%，次均看診費用同比下降24.20%，分級診療效果十分明顯。歷時(shí)兩年探索，華西婦兒聯(lián)盟致力于打破不同地區之間、不同等級兒科醫院科室之間的協(xié)作壁壘，有效推動(dòng)兒科診療力量協(xié)調發(fā)展，促進(jìn)了全省兒科醫療服務(wù)能力不斷提升。華西婦兒聯(lián)盟具有“就醫有序化、診療標準化、質(zhì)量均一化、籌資多元化”四大亮點(diǎn)，在未來(lái)將引入全生命周期健康管理和互聯(lián)網(wǎng)醫院，以結果為導向控費，建立兒童慢性病管理模式，真正把兒童的管理做到常見(jiàn)病的預防和預警。
活動(dòng)期間，楊燕綏教授發(fā)布專(zhuān)項課題報告，以眾惠相互為參保兒童量身定制的專(zhuān)屬非營(yíng)利性產(chǎn)品——“華西婦兒聯(lián)盟家庭醫生互助計劃”為研究樣本，總結該項目融合商業(yè)健康保險模式創(chuàng )新、醫療聯(lián)合體社會(huì )治理機制，促進(jìn)兒科社區醫療發(fā)展和分級診療制度建設方面的創(chuàng )新價(jià)值，探討相互保險作為國家社保體系有益補充，在“三醫改革”和國家醫療保障體系建設中發(fā)揮的積極作用。楊燕綏教授評價(jià)：“醫聯(lián)體模式看似在任何地區均可以復制、可以推廣。但華西婦兒聯(lián)盟取得成功的必要條件是，互助保險基金的中介作用和社會(huì )治理機制。”在該項目中，眾惠相互在醫聯(lián)體中有效發(fā)揮了“金融功能”，為可持續運轉提供籌資保障和控費支持：一是建立相互發(fā)展基金。一次性收取保費，不再向任何單位和個(gè)人收取手續費及傭金，嚴格控制經(jīng)營(yíng)成本，將資源最大限度用于參保受益人(孩子)的風(fēng)險保障和健康管理服務(wù);二是建立控費激勵機制。與加入會(huì )員簽署公約，明確各方責權利，約定基金盈余用于提升改善醫院服務(wù)條件、開(kāi)展培訓或獎勵醫護，有效推動(dòng)醫療機構和醫生合理接診、優(yōu)化診療路徑和控制承辦;三是改變商業(yè)健康保險事后買(mǎi)單的支付方式，打通籌資、支付、激勵環(huán)節，推動(dòng)產(chǎn)品形態(tài)、各方分配機制、患者風(fēng)險兜底、機構籌資造血、醫生績(jì)效激勵等各相關(guān)環(huán)節，形成全鏈條管理閉環(huán)，為基礎醫療賦能，實(shí)現了醫療服務(wù)供給與需求的有機統一，有效改善了社區兒童健康狀況，做好兒童健康“守門(mén)人”。
國家醫療保障研究院智慧醫保研究室負責人張立強會(huì )上表示：“該項目以患者為中心、價(jià)值為導向、支付為杠桿，整合優(yōu)質(zhì)資源、創(chuàng )新合作機制，最重要的創(chuàng )新點(diǎn)以及最大的亮點(diǎn)和特色是，引入介于基本醫保與傳統商業(yè)保險之間具有普惠屬性的眾惠相互保險，作為醫保補充型互助保險，發(fā)揮了相互保險的的潤滑劑、耦合劑作用。華西婦兒聯(lián)盟針對具有同質(zhì)特征與需求的少年兒童群體，設計開(kāi)發(fā)了‘適銷(xiāo)對路’相互保險計劃，打通了醫聯(lián)體內部籌資、支付、激勵環(huán)節，推動(dòng)聯(lián)盟運作方式、各方分配機制、患者風(fēng)險兜底、機構籌資造血、醫生績(jì)效激勵等各環(huán)節最終落到實(shí)處，形成全鏈條管理閉環(huán)，有效推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源有序下沉，提升基層醫療服務(wù)能力，實(shí)現了兒科優(yōu)質(zhì)資源均質(zhì)化、可及性和便利性，對解決‘兒科就診難、兒科看病貴’，真正將分級診療、家庭醫生簽約服務(wù)工作做實(shí)做細，形成了‘政府有為、市場(chǎng)有效、社會(huì )有序’的良好生態(tài)，實(shí)現多方共贏(yíng)。
該項目創(chuàng )造性的將相互保險產(chǎn)品與醫療保險結合，是發(fā)揮金融橋梁作用、落實(shí)服務(wù)社會(huì )的有效形式，為保險業(yè)參與社會(huì )治理、服務(wù)民生保障探索了一條新路，值得全面總結發(fā)展經(jīng)驗。
楊燕綏教授建議，在醫療和健康管理領(lǐng)域大力推行微利型相互保險計劃，國家衛健委、醫保局、銀保監會(huì )等出臺相關(guān)政策支持相互保險深度參與醫聯(lián)體構建，鼓勵其探索具有健康管理、信息披露、利益共享特征的保險產(chǎn)品，加快相關(guān)保險立法進(jìn)程，完善相互保險組織治理結構，明確相互保險的設立方式和償付風(fēng)險保障機制，讓其監管有法可依。
會(huì )上，眾惠相互正式發(fā)布國內首款兒童哮喘單病種專(zhuān)屬保險保障產(chǎn)品——華西婦兒聯(lián)盟哮喘兒童“健康之路”計劃，不僅為哮喘患兒打造哮喘住院醫療保險金、哮喘藥品費用保險金等普惠保障，還提供配套的健康檔案建檔、醫院隨訪(fǎng)記錄、華西二院轉診服務(wù)、用藥提醒等一系列的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，積極響應健康中國戰略，進(jìn)一步做好兒童健康防護、慢性呼吸系統疾病防治的創(chuàng )新性延展。眾惠相互董事長(cháng)李靜介紹道：在總結華西婦兒聯(lián)盟實(shí)踐經(jīng)驗的基礎上，持續圍繞“一老一小、慢病特病”等特定群體，從群眾需求為出發(fā)點(diǎn)，以政策為導向，通過(guò)同質(zhì)化的健康管理、治療，形成多層次分級診療體系，打造預防、治療、保障三位一體的獨特運營(yíng)機制，以相互制保險特有的模式既搭建了三甲醫院、二級醫院、社區醫院、兒科家庭醫生與患兒家庭的有效通路，同時(shí)依托同質(zhì)化多層次分級診療體系為哮喘兒童建立了一條通往健康的大路。
據了解，近年來(lái)眾惠相互在“健康中國”國家戰略背景下，積極服務(wù)新時(shí)代三醫聯(lián)動(dòng)改革，聚焦特定領(lǐng)域、特定人群的特定保障需求，著(zhù)力發(fā)展獨具特色的互助型健康險，持續推出了多款針對“中低收入、高風(fēng)險、弱勢群體”的普惠型保險服務(wù)，深受市場(chǎng)好評。
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